xxi-secolo-e-allarme-diabete

Il diabete mellito sta registrando in tutto il mondo un incremento di incidenza (significa che ogni anno compaiono nuovi casi) e di prevalenza (significa che ogni anno aumentano le persone diabetiche nella popolazione generale).

Fra le ragioni, molteplici e non tutte note, molto evidenti appaiono i cambiamenti di stile di vita del mondo occidentale caratterizzati da riduzione dell’attività fisico-motoria, eccessiva sedentarietà ed apporto calorico, con conseguente sovrappeso e obesità di adulti, bambini e adolescenti.

Le previsioni per il prossimo futuro, dato il carico di cura e di complicanze che il diabete comporta, rappresentano una vera sfida per i sistemi sanitari, per la collettività, per i pazienti e le loro famiglie. Per quanto riguarda il diabete 2 (non insulino dipendente), ossia la forma più diffusa fra adulti e anziani, si riconosce alla prevenzione una grande importanza per rendere meno ”vulnerabili” i soggetti a rischio, quelli in stato di pre-diabete, così come sono rilevanti la diagnosi precoce, l’adeguamento degli stili di vita e il corretto uso degli ausili terapeutici disponibili.

Che cos’è il diabete quali sono i soggetti a rischio?

“Il diabete – spiega il dottor Paolo Da Col, dirigente responsabile del Centro Diabetologico distrettuale del Distretto n. 1 dell’Azienda per i Servizi sanitari di Trieste – è una malattia cronica evolutiva (se lasciata a se stessa tende a peggiorare e a generare temibili complicanze) caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia); riguarda in circa il 95% dei casi persone adulte o anziane e per il 5% bambini e adolescenti. Mediamente, colpisce circa 5 persone su 100 abitanti di tutte le età, ma questa percentuale tende a raddoppiare oltre i 60 anni. È una condizione permanente, curabile con sempre maggiore efficacia e con sempre migliore prognosi a lungo termine. Se la persona diabetica mantiene adeguati stili di vita e di alimentazione e un’appropriata terapia farmacologica, riesce a tenere la glicemia e gli altri parametri metabolici sotto controllo, riportandoli il più possibile nei limiti della normalità. In tal modo, la qualità di vita del paziente dopo anni dall’esordio rimarrà buona e saranno scongiurate le complicanze specifiche acute e croniche. Certo tutto questo richiede impegno e forse qualche sacrifico. Ma ne vale senz’altro la pena”.

Quali sono i segni dell’esordio e la sintomatologia del diabete?

“Nell’adulto e nell’anziano, i soggetti che per la maggior parte manifestano la forma di diabete di gran lunga la più diffusa, il cosiddetto diabete di tipo 2, la malattia si manifesta con un esordio subdolo, insidioso, silenzioso. La maggioranza di questi pazienti, per lo più in soprappeso o obesi, spesso con una familiarità per questa patologia, scopre casualmente di avere valori di glicemia alta: ad esempio, si riscontrano frequentemente valori casuali a digiuno oltre 150-180 ed anche 200 mg/dl; meno frequentemente a seguito di sintomi quali l’aumento del senso di fame e sete, l’aumentata escrezione di urina, il prurito. Molti pazienti non manifestano quindi sintomi tipici, se non quando si manifestano le complicanze (angina, infarto, disturbi oculari) e la misurazione della glicemia svela la diagnosi. Per questo si raccomanda alle persone oltre i 45 anni, soprattutto se in condizioni di soprappeso/obesità oppure con una familiarità, di eseguire una glicemia di screening ogni 1-2 anni, per cogliere precocemente le alterazioni metaboliche prima che la durata e la severità dell’iperglicemia possano provocare danni tissutali e/o d’organo. Un’altra raccomandazione valida per tutti, con e senza familiarità diabetica: dopo i 50 anni si dovrebbe limitare l’apporto di dolci e zuccheri semplici nella dieta, la sedentarietà, e controllare l’eccessivo peso ponderale e l’adiposità addominale”.

Come si diagnostica il diabete?

“Per la diagnosi è sufficiente il dosaggio della glicemia a digiuno con un semplice prelievo venoso: se in almeno due occasioni consecutive la glicemia a digiuno supera i 126 mg/dl, si è diabetici. Questo vale anche dopo i postumi di una cena abbondante: dopo un digiuno di una decina di ore, se il metabolismo è efficiente, i valori a digiuno del mattino non devono essere alterati”.

Quali sono le complicanze causate dal diabete?

“Le complicanze vascolari più rilevanti tipicamente si possono classificare come del macrocircolo e del microcircolo. Al primo gruppo appartengono i danni a cuore, cervello, grandi arterie (arterie coronarie, arterie periferiche, degli arti inferiori); nel secondo caso le complicanze interessano il rene, la retina dell’occhio, il sistema nervoso periferico. I pazienti diabetici sono quindi ad elevato rischio di cardiopatia ischemica, cerebrovasculopatia e vasculopatia periferica, retinopatia, nefropatia, polinevriti, lesioni da piede diabetico. Nelle terapie a lungo termine vanno pertanto previsti periodici screening clinici degli “organi bersaglio”, anche in assenza di sintomatologia. Purtroppo, anche dopo anni di consuetudine ai protocolli terapeutici suggeriti da tutte le associazioni scientifiche, si verifica ancora una sottovalutazione delle condizioni di possibile danno a questi organi bersaglio; appunto per questo si consiglia fortemente di valutarli con periodicità costante mediante appropriati esami specialistici. Inoltre, nei diabetici è molto frequente la compresenza di innalzamento della pressione arteriosa e dei lipidi del sangue, tutti fattori che vanno parimenti tenuti sotto controllo”.

Le cause del diabete non sono tutte note. Quali sono i più importanti fattori di rischio?

“Schematicamente, conviene distinguere fra fattori di rischio per l’insorgenza del diabete e quelli per la comparsa o progressione delle complicanze. Come si è già detto, obesità e familiarità partecipano a fare esordire in molti pazienti i disturbi del metabolismo glucidico. L’iperglicemia protratta e cronica, il fumo, la pressione alta, l’alterato metabolismo dei lipidi (colesterolo e trigliceridi), l’adiposità addominale e viscerale, sono tutti fattori che, se duraturi, possono provocare le complicanze, anche severe, di cui si è detto prima. È importante ricordare che, a parte la familiarità e l’età, si tratta comunque di fattori tutti modificabili, corretti da stili di vita più sani e trattabili con le terapie farmacologiche. L’integrazione di misure dietetiche a basso apporto calorico, l’aumento dell’esercizio fisico che contrasti la sedentarietà, l’assunzione di farmaci specifici (ipoglicemizzanti, ipolipemizzanti, ipotensivi), devono essere considerate come misure inevitabili, ben tollerate ed efficaci per prevenire le complicanze e rendere la prognosi e l’aspettativa di vita migliore per la stragrande maggioranza dei pazienti diabetici”.

Quali sono le terapie specifiche e quali le prospettive degli orizzonti della ricerca?

“La terapia del diabete 2 più efficace, oltre che largamente consolidata negli anni, è quella che vede il paziente protagonista, educato ed informato, nell’adottare corretti stili di vita (correzione dell’obesità, controllo rigoroso del peso corporeo, incremento dell’attività fisica, astensione dal fumo) e nel divenire padrone della sua malattia: è colui che ha imparato a conoscerne le caratteristiche, i problemi, gli accorgimenti (stili di vita e farmaci) per tenerla sotto controllo. I farmaci orali per il controllo della glicemia si distinguono in due principali categorie: quelli che contrastano l’iperinsulinismo migliorando l’utilizzazione periferica del glucosio, e quelli che aumentano la produzione di insulina nel pancreas (il principale ormone che contrasta l’aumento del glucosio nel sangue). Attualmente la scelta dei preparati orali sta per arricchirsi: a breve saranno disponibili anche in Italia i farmaci che riducono la produzione organica degli ormoni che hanno effetto iperglicemizzante (quindi opposto all’insulina, come ad esempio il glucagone). Ciò potrebbe consentire di avere a disposizione un rimedio in più per riportare in equilibrio la glicemia. Nelle terapie continuative del diabete di tipo 2, dopo molti anni, la sola terapia orale può spesso rivelarsi insufficiente e quindi, per ottenere un adeguato controllo metabolico (glicemia e lipidi), ai preparati orali si deve associare anche l’insulina. Questa integrazione, spesso tanto inevitabile quanto efficace, deve essere vissuta non come una sconfitta da parte del paziente ma come un’insostituibile terapia, oggi facilmente somministrabile e ben tollerata. Nel futuro prossimo, tengo a ribadire, per il diabete 2 dal fronte della ricerca ci si potranno aspettare altri preparati efficaci ma non saranno risolutivi. Sarà bene investire energie e mentalità preventiva per condizionare i comportamenti, privati e collettivi, verso l’incremento dell’attività fisica ed una sana alimentazione. È auspicabile che si elevi la pressione mediatica e la sensibilità commerciale per invertire la tendenza al consumo smodato, ingiustificato e dannoso, di prodotti alimentari ipercalorici, ricchi di glucidi semplici, fin dalla primissima infanzia. Si avranno meno bambini e adolescenti soprappeso, candidati a essere in futuro soggetti a rischio diabetico”.

Ignazia Zanzi

 NON C'E' UN SOLO DIABETE  

Il termine diabete mellito indica un insieme di situazioni accomunate dall’innalzamento del glucosio nel sangue, ma in realtà ben diverse fra loro per eziopatogenesi. Di diabete, quindi, non ce n’è uno solo. In quello con assenza di insulina, il diabete tipo 1, meno diffuso del tipo 2, a causa di un meccanismo autoimmune le beta-cellule pancreatiche normalmente deputate a produrre insulina vengono distrutte. Ne consegue l’insulino-dipendenza: si chiama infatti “diabete insulino-dipendente”, in quanto l’unica terapia è quella sostitutiva e richiede sempre la somministrazione di insulina dall’esterno.

Nel diabete tipo 2, di gran lunga la forma più comune (95% dei casi), esiste un duplice meccanismo causale. Da un lato i tessuti periferici diventano poco sensibili all’insulina (insulinoresistenza) con conseguente risposta dell’organismo verso l’iperinsulinismo (paradossalmente si ha glicemia alta in presenza di aumentati livelli di ormone). Dall’altro si manifesta una carenza quantitativa di insulina, che può essere di tipo relativo rispetto al fabbisogno dell’organismo, oppure (in genere dopo anni dall’esordio) assoluto: la beta-cellula pancreatica tende infatti progressivamente ad esaurirsi (anche a seguito dell’iperinsulinismo) e di conseguenza a produrre quantità inadeguate di insulina (nella fase post-prandiale oppure in quella di digiuno, in cui l’insulina deve contrastare l’effetto degli altri ormoni iperglicemizzanti).

Esistono criteri diagnostici che permettono la diagnosi e che identificano il tipo di diabete. Due sono le fonti più autorevoli: l’American Diabetes Association (ADA) e la World Health Organization (WHO). Ci sono situazioni cliniche in cui la glicemia non è patologica ma nemmeno normale: l’alterata glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glucose, IFG) con valori tra 110 e 125 mg/dl e l’alterata tolleranza al glucosio (Impaired Glucose Tolerance, IGT) con valori tra 140 e 200 mg/dl, due ore dopo il carico di glucosio. Entrambe le classificazioni del WHO e dell’ADA individuano un’area intermedia fra il diabete e la normale omeostasi del glucosio. Quest’area è esplicitamente indicata come pre-diabete, intendendo una condizione di rischio molto elevato di evolvere verso il diabete, in particolare il diabete di tipo 2. Studi clinici hanno dimostrato che questa è una condizione di rischio modificabile in un’ottica di prevenzione.

CENTRO DIABETOLOGICO DISTRETTUALE

In linea con gli indirizzi ministeriali in tema di prevenzione e accessibilità alle cure per il diabete, in stretto raccordo con la medicina generale, l’Azienda per i Servizi Sanitari n° 1 Triestina si è da poco data una nuova organizzazione, trasferendo il Centro Diabetologico da una sede unica a molteplici nel territorio, presso le sedi di riferimento dei 4 Distretti Sanitari di Trieste. Questi centri specialistici, inseriti nella rete di cure primarie distrettuali, sono sorti per potenziare ulteriormente la capacità di cura, con una gestione integrata della malattia, e per facilitare l’accessibilità ai servizi per i diabetici, mantenendo nel contempo prestazioni di elevata qualità, fondate su competenze diabetologiche specifiche multiprofessionali.

Il valore aggiunto della nuova organizzazione, esempio all’avanguardia nel territorio regionale e nazionale, consiste proprio nell’integrazione: l’inserimento all’interno del Distretto e i collegamenti con tutti i servizi al suo interno e all’esterno, porteranno conseguenti facilitazioni per i malati. Il Centro garantirà un’offerta di servizio quotidiano, con attività svolte rigorosamente in team da personale specializzato. In ciascuna sede distrettuale la persona diabetica troverà un’équipe composta da un medico diabetologo, un infermiere, un dietista e un podologo. Grazie all’organizzazione distrettuale integrata, ciascun Centro Diabetologico distrettuale si pone come punto di congiunzione tra le cure primarie e secondarie. Ciò favorirà i pazienti nel trovare canali di accesso preferenziale ad altri specialisti per la diagnosi e cura delle complicanze tipiche della malattia, in un’ottica di massima continuità terapeutica con le cure del medico di medicina generale e dell’ospedale. Anche in questa forma redistribuita nel territorio, i Centri Diabetologici manterranno attenzione all’innovazione e alla ricerca in questa disciplina e nei modelli di cure specifiche di lungo termine.