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I disordini temporo-mandibolari

 |  Redazione Sconfini

Sempre più di frequente persone, soprattutto di sesso femminile, riferiscono al proprio medico curante la presenza di fastidi multipli che gravitano attorno all’area dell’orecchio e della lingua, senza capirne l’origine,

ed accompagnati da sintomi quali vertigini, sensazione di orecchio tappato, ronzii più o meno stabili, dolore all’orecchio accompagnato o meno da rumori tipo click oppure crepitii tipo carta stropicciata, dolore in regione cervicale, fino a manifestare nei casi più eclatanti una difficoltà nell’apertura della bocca se non addirittura un blocco totale del movimento mandibolare.

 

Da continui studi ed approfondimenti da parte di ricercatori internazionali al riguardo, è emerso il diretto coinvolgimento di una struttura complessa qual è l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), cioè quel complesso anatomico che mette in rapporto una parte mobile, la mandibola con il suo condilo, con una controparte stabile, la fossa articolare dell’osso temporale o fossa glenoide e le strutture muscolo-vascolo-nervose che gravitano in questa zona. Ricordiamo che fra queste due strutture si interpone un menisco che è un disco deformabile che cambia spessore istante per istante a seconda delle sollecitazioni e dell’irrorazione sanguigna che riceve. Questi elementi anatomici a loro volta sono racchiusi da una capsula articolare che avvolge come un manicotto l’ATM.

 

Completano la struttura tre legamenti: il legamento temporo-mandibolare, che svolge il ruolo di controllo e di limite del movimento condilare stesso, ed è un nastro molto robusto che garantisce il blocco articolare tendendosi nelle situazioni estreme di movimento di apertura della bocca; il legamento sfeno-mandibolare, che funziona da repere anatomico di separazione dell’arteria mascellare interna con il suo ramo alveolare inferiore; il legamento stilo-mandibolare, che è punto di repere per l’esposizione dell’arteria carotide esterna nella fossa retro-mandibolare.

 

> Le cause

 

 

Molteplici sono le cause che determinano alterazioni a questo complesso anatomico e che portano a quadri diagnostici raggruppabili sotto la voce di disordini temporo-mandibolari (TMD). In accordo con i “Research Diagnostic Criteria” sono divise in tre grandi categorie:

 

1. I disordini muscolari dovuti a modifiche della postura crani-cervicale o da disfunzioni dell’apparato masticatorio: dolori cronici del collo, tensioni muscolari generate da stress o da problemi di tipo affettivo-comportamentali, i quali per le interconnessioni tra le tre branche del trigemino e i centri che arrivano alla corteccia telencefalica danno origine a fenomeni di dolore riferito (vertigini, tinniti, orecchio tappato, cefalee/emicranie di origine vascolare). Da citare anche i fattori ormonali estrogenici, che sembrano aumentare la lassità legamentosa e il catabolismo della fibrocartilagine a carico degli elementi che costituiscono l’articolazione.

 

2. Le dislocazioni condilo-meniscali riducibili e non riducibili differenziate dalla presenza o meno di click in almeno due su tre escursioni mandibolari ripetute in associazione a dolore e disabilità masticatoria. La dislocil fumo e lo stress possono determinare dolore cronico ed ansiaazione però non è correlata necessariamente con il dolore come è stato evidenziato nel 30% dei casi con una risonanza magnetica.

 

3. Le forme degenerative artritiche-atrosiche: le sinoviti, che possono essere causate da stress meccanici i quali portano ad un aumento di pressione nella cavità articolare per sovraccarico meccanico, rallentando così il flusso ematico con conseguente riduzione del riassorbimento di prodotti di degradazione e rilascio di radicali liberi che a loro volta riescono a formare aggregati proteici resistenti alla degradazione enzimatica con conseguente comparsa di aderenze; le osteoartriti, che sono caratterizzate da un lento processo di degradazione di tipo non infiammatorio coinvolgente l’articolazione di un solo lato che porta alla progressiva alterazione dell’elasticità della cartilagine del condilo con conseguente comparsa di crepitii e diminuita mobilità articolare.

 

> I traumi

 

 

Fratture della mandibola anche senza l’interessamento del processo condilare possono causare degenerazione della cartilagine articolare e alterazione delle proprietà meccaniche del disco con produzione di mediatori dell’infiammazione e del dolore risultando un possibile fattore eziologico di degenerazione dell’ATM.

 

> L’età

 

 

 

In entrambi i sessi si è sempre osservato l’aumento di patologie all’ATM dovute alla ridotta capacità di sintesi della matrice fibrocartilaginea che si riduce insieme con la densità cellulare risultando così sostituita da un tessuto fibroso poco cellulare.

 

> Cosa fare

 

 

 

In presenza di tali sintomi è auspicabile ricorrere ad un medico specialista il quale, dopo un attento esame obiettivo e la compilazione di un protocollo per la determinazione di segni e sintomi presenti in caso di patologie riguardanti il complesso articolare temporo-mandibolare, indirizzerà il paziente verso l’esecuzione innanzitutto di una risonanza magnetica, la quale consente una buona visualizzazione sia dei tessuti molli (aderenze intrarticolari, perforazioni del disco) sia dei tessuti duri (alterazioni ossee). Recenti studi hanno confermato, inoltre, la potenzialità diagnostica della ultrasuonografia che può essere praticata anche in pazienti portatori di pace-maker, clip vascolari intracranici e altri tipi di protesi metalliche.

 

Ultimamente nella pratica clinica è stato introdotto l’uso dell’elettromiografia di superficie (EMGs): tale metodica non invasiva (non si usano aghi come nell’elettromiografia muscolare) va a valutare l’attività elettrica generata dai muscoli masticatori e quindi di riflesso fornisce informazioni sulle condizioni di carico cui è sottoposta l’ATM ed una valutazione neuromuscolare della stabilità occlusale. È una metodica diagnostica che fa parte del settore della neurofisiologia clinica e della gnatologia; permette l’analisi mediante elettrodi (come in un elettrocardiogramma) applicati sulla cute del viso nella regione dei muscoli masseteri e temporali e ne verifica l’attività elettrica a riposo e durante l’attivazione volontaria. L’EMGs è stata proposta come strumento di analisi per differenziare i disturbi articolari da quelli muscolari. I disturbi muscolari sono caratterizzati da alti valori integrati di attività muscolare a differenza della patologia artrogena e l’asimmetria aumenta a bocca serrata all’aumentare dei segni di disfunzione.

 

In ultima analisi si può anche dire che i soggetti con un basso livello di attività muscolare standardizzata e una ridotta simmetria dei muscoli masticatori sono affetti con maggiore probabilità da un disordine temporo-mandibolare: in termini molto semplici, se i muscoli non si contraggono in sinergia si genera uno squilibrio dinamico fra la emimandibola destra e quella sinistra dando origine ad un possibile microtrauma all’interno dell’articolazione stessa con compromissione del disco articolare e quindi ad una possibile patologia algica. L’esame è molto semplice e rapido.

 

> Trattamenti conservativi e reversibili

 

Vista la multifattorialità delle patologie dell’ATM non esiste un consensus sulla gestione dei casi se non in caso di lussazioni o fratture. Per quanto riguarda i disordini muscolari del TMD il trattamento dovrebbe basarsi soltanto sulla riduzione del carico masticatorio sull’articolazione stessa e sulla riduzione dell’infiammazione. Quindi si partirà con una terapia non chirurgica che prevede un trattamento multidisciplinare: fisioterapia, cure psicologiche, laserterapia a bassa intensità, e un biofeedback elettromiografico (EMGs) con placche occlusali chiamati splint o riequilibratore neuromuscolare, accompagnati da una dieta adeguata, da correzione delle abitudini viziate, dall’assunzione di farmaci antinfiammatori, miorilassanti.

 

Si può passare poi a dei trattamenti di lubrificazione a carico delle superfici articolari con iniezioni intrarticolari di acido ialuronico in sostituzione dei corticosteroidi che hanno effetti deleteri sui tessuti articolari. Alcuni studi hanno evidenziato un prolungato effetto antalgico dell’acido ialuronico dell’ordine di sei mesi: tuttavia, per valutarne l’efficacia e confermarne la validità abbiamo bisogno ancora di studi scientifici a lungo termine.

 

> Trattamenti chirurgici

 

Sono altamente invasivi e da alcuni studi eseguiti è risultato che dagli esiti di quattro interventi chirurgici sull’ATM in pazienti algido-disfunzionali (discectomia, artrotomia, condilotomia, artroscopia) non è stata trovata alcuna differenza significativa fra le quattro procedure in termini di riduzione della sintomatologia algica. Si è osservato soltanto un maggior recupero della funzionalità masticatoria con un miglioramento del range di movimenti mandibolari negli interventi meno invasivi come la condilotomia e l’artroscopia.

 

In conclusione possiamo dire che la probabilità di guarigione nei pazienti algico-disfunzionali è correlata alla durata del problema: un dolore acuto insorto da meno di sei mesi e curato precocemente presenta frequente regressione/remissione dei sintomi rispetto a pazienti con dolore cronicizzato. Intervenire, quindi, in maniera mirata e tempestiva è la metodica che porta a risolvere la maggior parte dei TMD e che dà maggior soddisfazione al paziente ed a chi cerca di aiutarlo.

 

dott. Fulvio Ugrin, medico-chirurgo odontoiatra

 


In collaborazione con Help!

 

 


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