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Katya Austin

Rischi da zecca: la malattia di Lyme nell’uomo

 |  redazionehelp

Cosa c’è di meglio durante la bella stagione, quando il caldo in città comincia ad essere un po’ opprimente, che partire per una bella passeggiata tra i boschi alla ricerca di sano refrigerio? Bisogna prestare attenzione però, perché anche l’ambiente idilliaco del sottobosco può celare piccole ma fastidiose insidie: le zecche. Senza farsi prendere da paure ed ansie immotivate, è sufficiente una discreta conoscenza di base di questi parassiti e del loro mondo per evitare spiacevoli incidenti e complicazioni.


Le zecche sono parassiti esterni, di qualche millimetro, ematofagi (si nutrono cioè del sangue dell’ospite) di diverse specie animali (cani, cervi, scoiattoli ecc.) sino all’uomo. In Italia e nel Friuli Venezia Giulia la zecca più diffusa è la Ixodes ricinus, dura per il caratteristico scudo dorsale chitinoso, che può trasmettere all’uomo numerose e differenti patologie (infezioni virali, batteriche e protozoarie), tra cui la più rilevante è la Borreliosi di Lyme. Per saperne di più abbiamo contattato uno dei massimi esperti in materia: il professor Giusto Trevisan, direttore della Clinica Dermatologica dell’Università di Trieste. Il Centro sovraregionale di riferimento della malattia di Lyme, che ha sede presso la Clinica Dermatologica dell’Università di Trieste (delibera della Giunta Regionale n° 1956/1993, del 22 aprile 1993), rappresenta davvero l’eccellenza dell’attività clinico-scientifica, in cui la continua indagine clinica si affianca ed integra con avanzate tecniche di biologia molecolare. Qui si osservano in media dai 130 ai 150 nuovi casi di malattia all’anno su pazienti provenienti da diverse regioni d’Italia e non solo.
Cominciamo innanzitutto dalla prevenzione. Quali sono le precauzioni da adottare?
“Se si decide di entrare in un bosco o in una zona a rischio per infestazione da zecche, soprattutto aree boscose con erba alta e deposito di fogliame, nei mesi primaverili-estivi a rischio più elevato per la trasmissione della malattia di Lyme, è consigliabile: usare vestiti chiari che consentono una miglior individuazione delle zecche, ma che non siano troppo sottili come tessuto; calze lunghe con calzature serrate alle caviglie; preferibilmente pantaloni e camicie a maniche lunghe. Un repellente è il N,N-dietiltoluamide, tuttavia l’applicazione di questo prodotto non è raccomandata per la sua possibile tossicità, soprattutto nei bambini! La permetrina è un piretroide sintetico in spray, insetticida, che va applicato sui vestiti e la cui efficacia non è assoluta: le zecche che vengono a contatto con esso cadono o muoiono. Naturalmente durante le soste della passeggiata o escursione meglio non sedersi o appoggiare borse, zaini e vestiti in zone considerate a rischio zecche e, una volta tornati a casa, ispezionare accuratamente abiti e corpo, cuoio capelluto compreso”.
Se si viene morsi da una zecca quali sono le regole da seguire e quali invece i comportamenti da evitare?
“Fondamentale è l’asportazione rapida, per evitare i rischi di contrarre l’infezione. È sufficiente una pinzetta: afferrare la zecca quanto più vicino possibile al rostro, senza schiacciarla, effettuare torsione e lieve rotazione; poi staccare e non strappare. Di seguito disinfettare bene la ferita. Si può utilizzare eventualmente olio e vasellina per procedere all’asportazione. Non utilizzare invece il calore (ad esempio oggetti arroventati che possono irritare la zecca) o benzina e petrolio. Da evitare assolutamente l’asportazione della zecca con le unghie. Importante nei giorni successivi la puntura controllare accuratamente l’area colpita. Se nei 30 giorni successivi in questa sede si osserva la comparsa di una chiazza rossastra che tende ad allargarsi, schiarendo al centro (in modo da formare un anello rosso intorno al morso), e/o se compaiono dolori articolari, disturbi neurologici, o più genericamente affaticamento, febbre, malessere, cefalea, ingrossamento di linfonodi vicino alla zona della puntura, è importante rivolgersi al proprio medico. La terapia antibiotica preventiva dopo la puntura di zecca, in assenza di manifestazioni cliniche, non è di norma indicata e può essere consigliata solo in casi particolari”.
I morsi della zecca sono sempre patogeni?
“Ciò dipende dalla percentuale di zecche infette, che nelle aree endemiche (soprattutto lungo la catena alpina, Friuli Venezia Giulia, Trentino-Alto Adige, Liguria, alcune zone del Veneto e lungo la catena appenninica, nella zona Nord-ovest della Toscana e dell’Emilia Romagna, ma il numero crescente di segnalazioni benché sporadiche fa pensare che la malattia possa essere presente anche in regioni non endemiche quali Piemonte, Lombardia, Marche, Umbria ed alcune regioni meridionali ed insulari) può variare dal 20% al 40%, ma il rischio di infezioni è più basso: 1-2%. La Borrelia, infatti, spesso non riesce ad adattarsi all’ambiente umano e muore senza causare infezione”.
Come si evidenzia la malattia di Lyme e in che modo va affrontata?
“La Borreliosi di Lyme è un’infezione multisistemica trasmessa da zecche del genere Ixodes ed è causata da una spirocheta (le spirochete sono microrganismi unicellulari mobili a forma di spirale, sottili e flessibili e risiedono nell’intestino medio della zecca): la Borrelia burgdorferi. La manifestazione tipica è l’Erythema chronicum migrans. Il quadro clinico è complesso e spesso atipico, perché la Borrelia simula diverse affezioni cutanee e neurologiche e può colpire organi come la cute, le articolazioni, il sistema nervoso, cuore ed occhi. Le manifestazioni cliniche possono essere classificate in tre stadi: infezione precoce (I stadio), infezione precoce disseminata (II stadio) e forma tardiva e persistente (III stadio). Il I stadio è caratterizzato dall’eritema cronico migrante, che compare da 5 a 30 giorni dopo il morso. Nel II stadio dopo 3-4 settimane si assiste alla diffusione dell’infezione per via ematica e questa fase può durare per 5 o 6 mesi, con varie manifestazioni cutanee ed extracutanee, ma nel complesso è abbastanza caratteristico il quadro delle mioartralgie di Lyme, con interessamento breve ma ricorrente di una o poche articolazioni (mono oligo-mioartralgie). I segni tardivi del III stadio compaiono almeno 7 mesi, ma anche diversi anni dopo l’infezione con manifestazioni cutanee ed extracutanee che possono determinare, se non trattate, quadri clinici quali: l’acrodermatite cronica atrofizzante, l’artrite e manifestazioni neurologiche di vario tipo. Semplificando: nella norma abbiamo un morso di zecca, da cui si sviluppa l’eritema cronico migrante, una lesione cutanea precoce, dopo un periodo dai 5 ai 30 giorni. Se si sviluppa l’eritema migrante (il cerchio rosso attorno alla puntura, che si allarga), la diagnosi è certa e si dà la terapia con l’amoxicillina o la doxiciclina, secondo la valutazione del medico. Si ritengono efficaci cicli di 21 giorni di terapia orale, che nella forma iniziale della malattia porta alla guarigione nel 98-99% dei pazienti trattati. Altri antibiotici possono essere utilizzati in casi selezionati e comunque sono di seconda scelta. Se c’è l’eritema migrante si può effettuare l’esame sierologico, ma questo è utile per avere un esame di base da confrontare con un altro esame fatto, ad esempio, a distanza di 6 mesi per verificarne la guarigione, piuttosto che a fini diagnostici. Infatti nell’eritema migrante, nella metà dei casi, la sierologia è negativa pur essendo la diagnosi certa”.
Quanto sono le specie di Borrelia riconosciute ufficialmente?
“Le Borrelie identificate in tutto il mondo fino ad oggi sono 14. Le ultime due isolate sono la Borrelia americana species nova (2010), isolata in zona Ontario, e la Borrelia carolinensis, identificata nel 2009 nel South Carolina e ritrovata nelle zecche degli scoiattoli grigi. Queste due Borrelie si aggiungono negli Usa alla più comune Borrelia burgdorferi sensu stricto ed alla Borrelia bissettii. In Europa sono più diffuse Borrelia garinii, Borrelia afzelii, ma sono presenti anche B. valaisiana, lusitaniae, spielmani, oltre alla Borrelia burgdorferi. Nelle zecche infette del Carso la Borrelia afzelii costituisce il 70% delle Borrelie. La presenza di tutte queste specie di Borrelie di Lyme rende ragione della variabilità dei quadri clinici in Italia ed in Europa”.
La diagnosi della malattia di Lyme è basata su segni clinici, dati anamnestici ed epidemiologici ma la Borrelia è una grande simulatrice e determina spesso un quadro clinico complicato e anche atipico. Può essere importante affiancare ad un’accurata indagine clinica anche specifici esami di laboratorio?
“Il concetto di base è che la Borrelia vivente nella zecca deve passare da una temperatura più fredda (23-24 gradi) a una temperatura molto più calda come quella del sangue umano (35 gradi). Per sopravvivere deve quindi modificarsi; la Borrelia perciò perde numerosi antigeni che sviluppa quando dà l’infezione nella zecca e assume, sviluppa ed esprime altri antigeni che le servono per la sopravvivenza nel sangue umano e per l’adattamento alle nuove condizioni ambientali, nonché per resistere al sistema immunitario. Questo vuol dire che se noi iniettiamo nel sangue delle Borrelie così come stanno dalla zecca, in esso si svilupperanno degli anticorpi diversi rispetto agli anticorpi che sviluppa l’organismo quando la Borrelia si è adattata all’ambiente umano. Il Dna è sempre lo stesso, ma gli antigeni che vengono espressi cambiano. A sua volta la Borrelia che vive nell’uomo, che si è già adattata a determinate situazioni o nel tempo, può ulteriormente modificarsi. Questo spiega la complessità nell’interpretazione dell’esame sierologico. È indispensabile, quando c’è una positività, effettuare anche un Western Blot (indagine sierologica di conferma) ed è importante la conoscenza da parte del medico di tutte queste modifiche per riuscire ad interpretare in modo corretto l’esame sierologico. È in ogni caso fondamentale la correlazione tra quadro clinico ed esami di laboratorio. Tra questi ultimi non c’è soltanto la sierologia, ma ce ne sono numerosi altri anche molto complessi, che vanno utilizzati solo in casi selezionati per risolvere problematiche cliniche di difficile interpretazione”.
Esiste un vaccino per la malattia di Lyme?
“Non esiste una profilassi indiretta per la Borreliosi di Lyme. L’unico vaccino, ottenuto con tecniche di ingegneria genetica, per un po’ di tempo presente negli Stati Uniti, è stato ritirato nel 2002 e comunque non era trasferibile in Europa, dove sono presenti un maggior numero di specie di Borrelie di Lyme. Esiste invece in Italia un vaccino per un’altra malattia trasmessa dalle zecche: la Tbe (Tick borne encephalitis o meningoencefalite virale da zecche) presente in alcuni Paesi europei, ma poco in Italia e in alcune determinate aree del Friuli, dove negli ultimi anni sono stati segnalati dei casi, in numero limitato (in particolare in Val Resia e Canale del Ferro). Bisogna fare quindi attenzione a non confondere questo vaccino per la Tbe con quello della Borreliosi di Lyme, che non è attualmente disponibile. Si ricorda inoltre che la Borreliosi di Lyme dà luogo allo sviluppo di immunità specifica ma non del tutto protettiva e perciò un paziente che è stato precedentemente trattato e guarito, si può riammalare se viene punto di nuovo da una zecca infetta; questa eventualità risulta comunque abbastanza rara ed in parte correlata alla presenza di diverse specie di Borrelie”.
Virna Balanzin

BOX 1: Zecca dura: il ciclo di sviluppo

L’aggressività della zecca nei confronti dell’uomo è nota in Italia fin dal 1888, quando l’entomologo Antonio Berlese scrisse che “habitat in bobus, capris, capreolis, ovibus subinde etiam hominibus infestus”. La zecca Ixodes ricinus trasmette diverse infezioni: virus, rickettsie, protozoi e batteri. È diffusa in molte zone fredde e temperate dell’Europa e in quelle più nord-occidentali dell’Africa. In Italia viene segnalata in quasi tutte le regioni dove sono presenti biotipi forestali umidi.
La durata del suo ciclo si sviluppo è di circa due anni, ma possono vivere anche fino a sei anni a seconda della reperibilità dell’ospite e delle condizioni climatiche. Una volta maturate le uova, esse vengono deposte dalla zecca su terreno non compatto. Dopo alcune settimane si sviluppano piccole larve a tre paia di zampe (esapodi) di circa 1 mm, che succhiano il sangue dell’ospite per 2-5 giorni e subiscono la muta in ambiente esterno, diventando ninfe a quattro paia di zampe (octopodi), che si nutrono per 3-6 giorni su un altro ospite, anche l’uomo, mutando lontano dall’ospite da ninfa ad adulto.
In Italia si osservano diversi picchi stagionali di densità: uno principale in primavera ed uno secondario in autunno. La dinamica stagionale può variare anche notevolmente in una stessa area nel corso di anni diversi, essendo molto influenzata dalla temperatura e dall’umidità relativa, che agisce come il principale condizionatore dell’equilibrio idrico della zecca. Il ciclo vitale di Ixodes ricinus è di tipo trifasico, ha cioè bisogno di un ospite per ciascuno stadio di sviluppo. Le larve di solito si nutrono su piccoli mammiferi (roditori). L’attività delle ninfe è strettamente associata all’umidità relativa e si nutrono sia su roditori che grandi mammiferi. Ospiti prediletti delle forme adulte sono: ovini, bovini, cervi e cinghiali, ma anche l’uomo.
Il pasto di sangue può durare da 6 ad 11 giorni, in zone del corpo dell’ospite con scarsità di peli e maggiormente vascolarizzate. Nell’uomo zone preferite per le punture sono: cuoio capelluto, orecchie, mammelle, grandi pieghe, mani e piedi. Dapprima la zecca si fissa all’ospite lacerandone la cute (il morso di solito è indolore per la presenza di una sostanza contenente principi anestetici), poi si attacca stabilmente grazie ad una sostanza cementante e prima del pasto la zecca subisce alcuni cambiamenti.
Il pasto di sangue avviene in due fasi successive: una lenta, in cui la femmina viene fecondata e una rapida, con alternanza di assunzione di sangue con emissione di saliva e rigurgito dei liquidi. In questa seconda fase la zecca aumenta molto di volume e trasmette all’ospite l’elemento patogeno. In caso di interruzione del pasto di sangue, l’Ixodes ricinus può riattaccarsi di nuovo ad un altro ospite. Tale comportamento è impostante nella trasmissione delle malattie portate da questi ectoparassiti. Una volta ingerito sangue a sufficienza, la zecca si stacca.

BOX 2: Alcuni cenni storici sulla malattia di Lyme

La malattia prende il nome da un piccolo centro del Connecticut (Old Lyme), dove nel 1975 si verificarono numerosissimi casi di artrite di origine infettiva. Nell’ottobre 1975 Polly Murray e Judith Mensch, madri di due bambini del paese di Lyme nel Connecticut, affetti da artrite informano il dottor David Snydimann alla Sanità del Connecticut, che interpella il dottor Allen Steere, reumatologo presso la Yale University. Quest’ultimo rileva l’eccessiva incidenza dell’artrite nei bambini, circa 100 volte più elevata della norma. Nota inoltre la frequente associazione con l’Erythema chronicum migrans descritto nel 1909 in Europa dallo svedese Afzelius e nel 1970 in America da Scrimenti.
Nel 1975 Andrew Spielmann della Harvard School of Public Health identifica come vettore della malattia una zecca dura, l’Ixodes dammini, che in realtà era già noto come Ixodes scapularis. Nel 1982 Willy Burgdorfer, svizzero da poco trasferitosi presso il Rocky Mountain Laboratories di Hamilton nel Montana, seziona delle zecche Ixodes scapulariis, raccolte per errore a Long Island (si cercava in realtà la Rickettsia della febbre delle Montagne Rocciose), e trova nel loro intestino numerose spirochete ipotizzandone il ruolo nell’artrite di Lyme (Borrelia burgdorferi). Nel 1986 Alan Barbour riesce a far crescere la Borrelia in coltura e nel 1990 avviene l’isolamento all’Istituto Pasteur di nuove specie di Borrelia di Lyme: Borrelia afzelii, in onore di Afzelius, e Borrelia garinii in onore di Garin.
In Italia nel 1985 abbiamo il primo caso in una contadina ligure (Franco Crovato); nel 1986 il secondo caso italiano in una ragazza goriziana (Giusto Trevisan); nel 1987 il primo isolamento di Borrelia da Ixodes ricinus a Trieste (Marina Cinco) e nel 1988 i primi isolamenti a Trieste da Erythema migrans (ceppo Nancy).


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