La vascolarizzazione della mucosa nasale a livello della porzione anteriore del setto (la zona viene detta Locus valsalvae) è formata da capillari particolarmente superficiali e quindi particolarmente “traumatizzabili”. Un’altra porzione di mucosa nasale in cui si formano con facilità epistassi è la posteriore (zona di Woodroff) anche se la possibilità di sanguinamenti a questo livello è molto inferiore rispetto alla porzione anteriore del setto. L’epistassi o rinorragia più comunemente si verifica solo in una narice, meno nella parte più profonda del setto e senza una vera causa apparente, come nel caso dell’epistassi essenziale (più frequente nel periodo estivo quando si ha l’azione di vasodilatazione consecutiva all’esposizione solare) o in conseguenza di una causa locale o generale (epistassi sintomatica).
Tra le più comuni cause locali, va menzionato il traumatismo della mucosa nasale del Locus valsalvae per soffiamento o per un’endotelite quale si può realizzare in corso di riniti virali o batteriche. Va poi ricordata l’abitudine, specie nei bambini, di infilare le dita nel naso o corpi estranei, o il grattamento (specie negli allergici), un setto deviato o esiti di chirurgia del setto con formazione di perforazioni settali, la formazione di neoformazioni locali, quali le formazioni angiomatose, il polipo sanguinante del setto, i traumatismi. In presenza di deviazioni anteriori del setto o di speroni ossei o osteo-cartilaginei si possono verificare delle aree in cui si formano fastidiose crostosità che possono sanguinare. È importante sottolineare che un’epistassi recidiva ed irrefrenabile può essere anche la spia di una neoplasia del massiccio facciale.
L’epistassi può essere sintomo di: malattie del naso (vestiboliti, raffreddore, influenza, sinusite, rinite allergica, polipi, tumori); malattie generali quali ipertensione, diabete, leucemie, cardiopatie, malattie renali, epatiche; carenze vitaminiche (vitamina K, vitamina C, alcolismo); danni da farmaci e sostanze stupefacenti (uso di farmaci anticoagulanti, dell’acido acetilsalicilico e/o di farmaci antinfiammatori, uso di cocaina); sindrome di Osler, una malattia ereditaria in cui esistono numerosissime telangectasie (dilatazioni) dei capillari della mucosa del setto nasale.
La maggior parte delle epistassi tuttavia si verifica a causa di lievi infiammazioni o raffreddori. Il rivestimento del naso diventa secco e irritato quando c’è un basso tasso di umidità nell’aria, a causa di allergie, raffreddore o sinusite. Per questo motivo le epistassi avvengono più frequentemente d’inverno, quando i virus sono più diffusi e l’aria riscaldata asciuga le narici. Anche un’ipertensione arteriosa può determinare un’importante epistassi: in questo caso l’atteggiamento terapeutico è differente in quanto una volta verificato che l’epistassi è legata ad un aumento della pressione arteriosa si lascia sanguinare fino a che la pressione non torna a valori normali.
> LA DIAGNOSI
Si avvale dell’esame obiettivo fisico (visita), completato ove sia necessario (se le epistassi sono ripetute e abbondanti) dall’esecuzione di esami endoscopici (videoendoscopia nasale) e di tutti gli accertamenti necessari a stabilire la causa delle emorragie qualora esse non dipendano da una causa nasale certa. In alcuni casi, potrebbero essere rilevati segni e sintomi di shock ipovolemico (volume circolatorio inadeguato). Il medico farà domande sui sintomi e altre condizioni legate all’epistassi, e su eventuali farmaci che si stanno assumendo. Si eseguiranno quindi in questi casi accertamenti di laboratorio ematologici, i test di coagulazione (tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale), esami radiografici e cardiologici (Ecg, prove da sforzo, controlli della pressione arteriosa, Holter cardiaco e pressorio).
> IL TRATTAMENTO
È di solito incentrato sulla causa del sanguinamento, e può comprendere, oltre al controllo della pressione del sangue, una terapia sintomatica che si avvale di tutti i provvedimenti che si devono intraprendere con urgenza per far fronte all’emorragia nasale.
- Tamponamento nasale: si esegue in anestesia locale mediante l’introduzione di idonei tamponi nasali nella fossa nasale responsabile dell’emorragia; i tamponi agiscono comprimendo il vaso danneggiato e vanno rimossi in genere dopo 48 ore. Da qualche tempo sono disponibili in commercio tamponi che il paziente introduce nella fossa nasale sanguinante con estrema facilità e che si “gonfiano” con il sangue comprimendo il vaso responsabile dell’emorragia.
- Diatermocoagulazione: viene eseguita in anestesia locale con il calore (termica).
- Caustica chimica: si esegue in anestesia locale con l’acido tricloroacetico.
- Elettrocoagulazione: si esegue in anestesia locale con l’elettrobisturi.
- Terapia medica causale: agisce sulla causa della patologia con farmaci tradizionali o fitofarmaci.
- Terapia omeopatica causale: agisce sulla causa della patologia con rimedi omeopatici.
- Terapia chirurgica: trova indicazione nei casi più gravi e resistenti alle altre terapie.
- Nel trattamento della sindrome di Osler può essere indicata la laser-chirurgia, che consiste nella semplice fotocoagulazione del vaso o dei vasi che ne sono responsabili.
A scopo preventivo può essere opportuno utilizzare un vaporizzatore in casa per garantire umidità all’aria, specialmente durante i mesi invernali. Può essere utile consumare molte verdure a foglia verde, sia crude sia cotte, perché sono alimenti ricchi di vitamina K, necessaria per la coagulazione del sangue.
> QUANDO SUCCEDE A UN BAMBINO
Il sanguinamento nasale è raro nel bambino molto piccolo, mentre è più frequente nei bambini della scuola materna ed elementare. Si verifica solitamente senza preavviso, con scolo lento ma continuo di sangue da una o entrambe le narici. È conseguente alla rottura dei vasi sanguigni superficiali presenti nella parte anteriore della mucosa nasale. Il fenomeno, spesso associato al raffreddore comune o allergico, è in molti bambini spontaneo ed apparentemente ingiustificato. Se subito dopo aver bloccato la prima fuoriuscita, se ne verifica una seconda nel giro di pochi minuti, è bene rivolgersi al pediatra cercando comunque di non far agitare troppo il bambino. Per diminuire la secchezza e l’irritazione del naso si può mettere sul setto nasale per due volte al giorno un po’ di vasellina.
Cosa fare (fonte: Istituto infantile Burlo Garofolo di Trieste):
- il bambino va messo seduto con la testa diritta (non reclinata all’indietro);
- comprimere tra il pollice e l’indice entrambe le narici, sino a metà del naso, per almeno sei minuti (tanto è necessario perché si formi un coagulo stabile);
- il bambino non va assolutamente disteso né va introdotto nulla nel naso;
- sono inutili gli impacchi freddi applicati sulla fronte;
- il pediatra va consultato senza urgenza, per una definizione diagnostica, nei sanguinamenti ricorrenti;
- una visita urgente è necessaria nell’epistassi conseguente a trauma nasale e nell’epistassi persistente oltre quindici minuti malgrado la corretta esecuzione delle manovre sopraindicate.
Ignazia Zanzi
BOX: Un’emergenza in casa: consigli pratici per i pazienti
Un’epistassi può provocare un flusso abbondante di sangue dal naso oppure un piccolo rivolo intermittente. Raramente è dolorosa, ma un dolore intenso può essere presente in caso di infezione locale.
• Rimanere in posizione eretta o seduti, per evitare che il sangue scenda nello stomaco provocando vomito e per meglio valutare l’entità dell’emorragia.
• Lasciare fuoriuscire il sangue per qualche istante.
• Posizionare sul naso o sulla fronte un cubetto di ghiaccio o qualunque altro oggetto molto freddo. Non introdurlo nella narice.
• Dopo il lavaggio della cavità con acqua fredda e una garza sterile bagnata e strizzata con acqua ossigenata, fare emostasi, stringendo le ali del naso verso il setto dalla parte che sanguina e piegare la testa in avanti. Si deve rimanere in questa posizione continuamente almeno per 10-15 minuti senza mollare la stretta. Nel frattempo, mentre si effettua l’emostasi, è buona norma verificare se la pressione arteriosa è regolare o superiore alla norma nei suoi valori minimi e massimi. Se dopo questi primi provvedimenti l’epistassi si risolve è buona norma farsi vedere quanto prima da un otorino, che potrà associare una terapia vasale a base di vasocostrittori, procoagulanti, nonché una terapia locale a base di unguenti specifici ad azione lubrificante e capillaroprotettrice. Se invece persiste si può procedere all’apposizione endonasale di tamponi che si espandono al contatto con il sangue o con l’acqua.
• Quando il sangue fuoriesce da una sola narice, è di colorito rosso vivo e non tende a scendere in gola, la causa è quasi sempre nasale ed il fatto non è in genere sintomo di una grave malattia. Se invece il sangue fuoriesce da entrambe le narici, tende a scendere in gola, è di coloro rosso scuro e l’emorragia non si arresta facilmente, possono essere in causa patologie più gravi (ipertensione, cardiopatie, diabete, malattie renali ed epatiche, leucemia).
• Sono assolutamente da evitare: l’uso di farmaci a base di acido acetilsalicilico perché favoriscono il sanguinamento; l’uso di cotone emostatico perché crea ustioni chimiche sulla mucosa nasale danneggiando tutti i vasi; il decubito supino in quanto il sangue viene ingerito provocando episodi di vomito che aumentano le sofferenze del paziente, già provato e preoccupato per il fatto emorragico.
