Il dolore acuto può essere ragionevolmente considerato un sintomo di malattia o di lesione, il dolore cronico e ricorrente è un problema sanitario specifico, una malattia in sé e per sé. Studi di comunità indicano che in media il 30% della popolazione adulta risulta affetto da dolore cronico e che nei 2/3 dei casi esso è secondario ad affezioni muscolo-scheletriche.
In passato il dolore veniva definito cronico quando perdurava almeno sei mesi, attualmente tale limite temporale è stato fissato a tre mesi e il dolore viene definito cronico “se dura più del previsto ed è correlato a patologia progressiva non neoplastica”.
Dolore dorsale permanente, dolore all’anca, alle ginocchia, al tallone, torcicollo: per tutte queste condizioni diverse tra loro si utilizza genericamente il termine di “dolore reumatico”. Il termine deriva dal greco “reuma” che significa “flusso”, “scorro”, ed è appropriato per indicare il carattere vagante, mutevole e discontinuo dei dolori. Le malattie reumatiche colpiscono quindi diverse regioni articolari, muscolari e del tessuto connettivo: presentano tendenza alla recidiva, al coinvolgimento progressivo di più distretti, spesso alla cronicizzazione. Oltre ad essere uno degli argomenti più ricorrenti e comuni di conversazione quotidiana, di richiesta di consiglio in farmacia e al proprio medico, il dolore reumatico affligge in Italia circa 13 milioni di persone (principalmente tra i 40 e 70 anni di età) e di questi il 60% è costituito da donne.
Le affezioni osteoarticolari più comuni responsabili di dolore reumatico sono rappresentate dall’artrosi nelle sue varie localizzazioni, dall’osteoporosi senile e post-menopausale, dalle tendiniti e borsiti, dalle fibromialgie, dall’iperuricemia e dall’artrite reumatoide. Tutte queste forme hanno in comune alcuni sintomi e segni costituiti da dolore articolare o muscolare, rigidità dolorosa e limitazione dell’escursione articolare.
“Il dolore è una spia importante, non bisogna sottovalutarlo e nasconderlo con farmaci antidolorifici” afferma il professor Maurizio Cutolo, presidente esecutivo del Congresso della Società europea di reumatologia alla recente assise del giugno scorso. Se si escludono recenti cadute, distorsioni, e il dolore persiste per più giorni, è necessario segnalare i sintomi di allarme al medico di fiducia e in alcuni casi al reumatologo per definire la natura dei dolori reumatici e provvedere a un approccio preventivo e/o terapeutico personalizzato. Sulla base dei sintomi, dei segni, dei dati di laboratorio (analisi del sangue) e strumentali (diagnostica per immagini), verrà formulata la diagnosi corretta e impostato il trattamento specifico. “In reumatologia si identificano forme diverse di affezioni reumatiche, classificate e distinguibili in malattie di natura degenerativa e artrosica con le numerose localizzazioni (cervicoartrosi, lomboartrosi, coxartrosi, gonartrosi), di origine infiammatoria (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrite psoriasica, sclerodermia), dismetaboliche (iperuricemia, gotta, osteoporosi), infettive, neoplastiche”, spiega Bruno Brigo, responsabile del Servizio di rieducazione funzionale del Policlinico di Verona, autore con lo chef Giuseppe Capano di un testo che affronta i dolori reumatici dal punto di vista clinico con approcci preventivi, posturali e anche curativi suggerendo un’alimentazione che sia basata su cibi che attenuano l’infiammazione o che viceversa la scoraggiano.
Responsabili dell’insorgenza delle manifestazioni dolorose sono i “fattori esterni” costituiti da influenze ambientali, meteorologiche, alimentari e traumatiche con la complicità di “fattori interni” quali la costituzione individuale, il portamento, lo stato psicoemozionale, le abitudini alimentari e più in generale lo stile di vita. Il danno osteoarticolare dipende dall’azione esterna e dalla reattività individuale e può interessare prevalentemente ossa, articolazioni, muscoli, legamenti, tendini. I sintomi reattivi (rigidità, alterazioni della sensibilità, impotenza funzionale, dolore osseo, articolare, muscolare) devono essere interpretati e compresi prima di essere trattati. Nell’esperienza clinica si è evidenziato che dolore e rigidità tendono alla recidiva e alla cronicizzazione: tutto questo è dovuto all’intervento di circuiti di fissazione che sono responsabili del ripetersi e del perdurare della sintomatologia.
La contrattura dolorosa muscolare provoca dolore e quest’ultimo induce a sua volta il mantenimento della contrattura, alimentando a sua volta la sintomatologia dolorosa. Inoltre, nonostante l’apparente normalizzazione con la scomparsa dei sintomi, persiste l’accorciamento di alcune fibre all’interno delle masse muscolari. L’accorciamento muscolare provocato dall’esposizione al freddo o dal mantenimento di posture scorrette e prolungate, comporta uno spasmo delle fibre muscolari già accorciate e la ricomparsa dei fenomeni dolorosi. Concomitanti all’esperienza del dolore fisico sono le implicazioni emozionali che ne scaturiscono. Il dolore acuto viene veicolato attraverso una via rapida a livello della corteccia cerebrale, mentre il dolore profondo attraverso una via lenta al lobo limbico, definito anche cervello viscerale, responsabile dell’affettività dell’individuo. In tal modo la sofferenza reumatica cronica può comportare modificazioni dell’umore e depressione che, a loro volta, enfatizzano la percezione del dolore stesso.
> APPROCCI INNOVATIVI ALLA CURA DELLE MALATTIE REUMATICHE
Ai tradizionali medicinali antireumatici vengono abbinati anche i farmaci “biologici”, ottenuti con tecniche di biologia molecolare. Ma è la cronoterapia l’ultima frontiera del trattamento delle malattie reumatiche: un approccio terapeutico innovativo in grado di “adattare” il rilascio dei farmaci ai ritmi biologici naturali dell’organismo della persona malata. All’ultimo congresso della Lega europea contro le malattie reumatiche (Eular) è stato evidenziato il ruolo importantissimo dei ritmi “circadiani” (quelle modificazioni cicliche del metabolismo umano che avvengono a cadenza giornaliera) e confermata l’efficacia di farmaci quali i cortisonici nelle formulazioni a “rilascio modificato” che rispettano i nuovi principi della cronoterapia.
Il valore dei glucocorticoidi, il cosiddetto cortisone, per il trattamento delle malattie reumatiche è stato confermato dai risultati di due studi presentati all’Eular. Il primo, condotto dal Karolinska University Hospital di Stoccolma, ha dimostrato la maggiore efficacia dei glucocorticoidi nel trattamento cronico rispetto ad altre molecole, quali infliximab e metotrexato, nella riduzione dell’infiammazione delle articolazioni. Il secondo, presentato da Monica Todoerti dell’Irccs Fondazione San Matteo di Pavia, ha confermato come l’aggiunta di basse dosi di glucocorticoidi alla terapia convenzionale con farmaci DMARD migliori significativamente i parametri oggettivi e soggettivi di andamento della malattia in pazienti con artrite reumatoide in fase iniziale rispetto alla monoterapia con DMARD. Altresì è stato discusso come la tradizionale assunzione dei glucocorticoidi “al risveglio” non sia il metodo ottimale per favorirne l’efficacia, perché gli stimoli infiammatori che causano le irritazioni e i gonfiori alle articolazioni agiscono principalmente durante la notte.
“I cosiddetti orologi interni del nostro organismo – spiega il professor Maurizio Cutolo – influenzano costantemente i cambiamenti biologici che avvengono nel corpo umano. La ricerca biomedica sta dimostrando con sempre maggiori evidenze che i ritmi circadiani sono capaci di influire su importanti processi biologici quali la secrezione degli ormoni e lo sviluppo delle cellule. Questi ritmi possono avere un ruolo decisivo anche nel contesto della cura delle malattie, non solo reumatologiche”. Ovviamente esistono anche cicli che sono annuali o mensili per altri ormoni del corpo umano, quali vitamina D ed estrogeni.
Nel caso dei disturbi reumatici, in particolare, la cronoterapia, che trova già applicazione in oncologia, rende ad esempio i farmaci cortisonici ancora più efficaci rispetto alle formulazioni tradizionali. I più recenti studi dimostrano infatti che la secrezione di cortisolo, che ha proprietà antinfiammatorie, risulta alterata nei pazienti con artrite reumatoide e che le carenze a ciclo giornaliero del metabolismo dei glucocorticoidi endogeni, prodotti naturalmente dall’organismo, possono contribuire all’insorgenza dei sintomi infiammatori caratteristici in prossimità del risveglio. Inoltre, il nuovo sistema a rilascio modificato di farmaci come il prednisone, adattando il rilascio del farmaco ai ritmi circadiani del cortisolo prodotto dall’organismo e delle fluttuazioni sintomatiche della malattia, ha dimostrato di essere in grado di produrre una riduzione clinicamente rilevante dell’indolenzimento delle articolazioni, oltre agli stessi benefici terapeutici del prednisone classico.
“È proprio questo – conclude il professor Cutolo – il senso dell’approccio innovativo alla cura dell’artrite reumatoide rappresentato dalla cronoterapia. Oggi è possibile migliorare il trattamento dei pazienti con farmaci cortisonici semplicemente rispettando i ritmi biologici della produzione di ormoni da parte dell’organismo umano, in modo da ottimizzarne l’efficacia clinica, con possibilità di ridurre allo stesso tempo anche le dosi assunte e gli effetti indesiderati”.
Ignazia Zanzi
BOX: FATTORI INTERNI E STILE DI VITA
L’aggressione indotta dagli agenti esterni su articolazioni, muscoli e tessuto connettivo viene potenziata e spesso amplificata da fattori favorenti interni, derivanti da caratteristiche costituzionali, comportamenti alimentari, scarsa attività motoria, tensioni psicoemozionali. La tendenza al sovrappeso e all’obesità, un tono muscolare ridotto, una lassità costituzionale dei legamenti, la postura curva del tronco, rappresentano elementi capaci di esaltare e aggravare alcune malattie reumatiche, artrosi vertebrali e del ginocchio. Il movimento costituisce l’elemento vitale per le articolazioni, per il trofismo della cartilagine di rivestimento articolare. La carenza di movimento in un soggetto sedentario come la sollecitazione meccanica eccessiva portano, per vie diverse, allo stesso esito finale doloroso.
Gli alimenti di origine animale sono ricchi di proteine, grassi saturi con elevato contenuto di acido arachidonico, precursore delle prostaglandine 2 dotate di attività infiammatorie e di leucotrieni con liberazione di grande quantità di radicali liberi. Per chi soffre di dolore reumatico è consigliata una drastica riduzione di alimenti ricchi di grassi animali (carni, salumi, latte, latticini, formaggi e uova) a favore di pesce fresco, specie quello ricco di acidi grassi omega 3 con azione antinfiammatoria.
In Francia un aforisma afferma: “La gioia è in estensione, la tristezza invece è in flessione”. La predisposizione interiore modifica e condiziona l’atteggiamento posturale individuale. Così come un eccessivo autocontrollo può indurre zone di contrattura muscolare, e un atteggiamento rigido interiore può associarsi alla rigidità osteoarticolare; la depressione conseguente a sofferenza fisica persistente alimenta poi il sintomo doloroso somatico.
